巴西公布 Voepass 空難最終報告：結冰、機師失誤及安全文化缺失釀 62 死悲劇

巴西航空事故調查與預防中心 (Cenipa) 週四發布最終調查報告，詳細說明了 2024 年 Voepass 航空 2283 號班機空難的成因，指出這起造成機上 62 人全數罹難的悲劇，是由飛機結冰、機組人員操作失誤及航空公司系統性安全文化缺失等多重因素共同導致。

這架 ATR 72-500 型渦輪螺旋槳飛機於 2024 年 8 月 9 日從南部城市卡斯卡韋爾飛往聖保羅途中，在聖保羅西北約 80 公里的維涅杜鎮失控墜毀。其墜毀前呈現罕見的「平飛自旋」狀態，在社群媒體上引發全球關注。

致命連鎖：結冰、系統故障與人為失誤

報告指出，事故班機遭遇了適合嚴重結冰的氣候條件，而飛機的除冰系統出現了多重故障。調查人員發現，飛行員在收到結冰警告後，曾多次開啟和關閉除冰系統。

Cenipa 表示，共有 19 項因素導致了這場空難。除了惡劣天氣，機組人員的行為也是關鍵：

• 忽略警告：駕駛艙紀錄顯示，在飛行過程中，「巡航速度過低」的警告響了八次，但機師未執行必要程序。
• 應對不當：在出現「性能下降」警示後，機師未能採取適當行動，儘管他們已在討論飛機上的結冰情況。
• 操作疏失：機長曾表示除冰系統故障，而副駕駛則一度承認忘記啟動該系統。

調查人員認為，機師可能因工作負荷過高，出現了「不注意視盲」和「不注意聽盲」現象，導致他們錯過了關鍵的飛行資訊。

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航空公司安全文化遭點名

除了飛行當下的問題，報告也嚴厲批評了 Voepass 航空公司的內部管理。調查人員將其形容為一種「偏差常態化」的企業文化，存在普遍的非正式作業風氣。

報告指出，該航空公司先前涉及除冰系統的故障並未被妥善記錄在維修日誌中。有證據顯示，部分維修工作在沒有適當監督的情況下進行。調查官員 Paulo Mendes Froes 表示：「這種非正式文化源於飛行員和技師為了讓飛機能在隔天繼續執勤，而選擇不將問題記錄在維修日誌中。」

後續影響與監管建議

在空難發生後，巴西國家民航局 (ANAC) 以安全為由，於 2025 年 3 月暫停了 Voepass 的營運。一個月後，該航空公司申請了破產保護。

Cenipa 已向歐洲航空安全局 (EASA) 提出建議，敦促其與飛機製造商 ATR（空中巴士與義大利李奧納多的合資企業）合作，重新審視「性能下降」的應對程序。巴西國家民航局亦表示，將對報告的調查結果進行為期 120 天的詳細技術分析。