Laporan Kecelakaan Voepass Tunjuk Pembekuan Es, Tindakan Pilot, dan Budaya Keselamatan sebagai Penyebab

Penyelidik kecelakaan udara Brasil menyimpulkan bahwa penumpukan es, kegagalan sistem *de-icing* pesawat, tindakan kru, dan kekurangan dalam budaya keselamatan di maskapai regional Voepass menjadi kontributor utama dalam kecelakaan pesawat turboprop ATR pada tahun 2024 yang menewaskan seluruh 62 orang di dalamnya. Laporan akhir ini dirilis oleh Pusat Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Aeronautika Brasil (Cenipa).

Kecelakaan Penerbangan Voepass 2283 terjadi pada 9 Agustus 2024, ketika pesawat ATR 72-500 jatuh di kota Vinhedo dalam perjalanan dari Cascavel menuju Sao Paulo. Laporan Cenipa menemukan bahwa total 19 faktor berkontribusi terhadap kecelakaan tersebut, yang menarik perhatian global setelah video pesawat berputar dalam kondisi *stall* "flat spin" beredar luas.

Kombinasi Faktor Fatal

Menurut laporan Cenipa, pesawat menghadapi kondisi yang mendukung pembekuan es parah dan sistem *de-icing* (anti-es) pesawat mengalami beberapa kegagalan. Pilot tercatat menghidupkan dan mematikan sistem tersebut beberapa kali di tengah peringatan pembekuan es.

Letnan Kolonel Paulo Mendes Froes menyatakan bahwa faktor-faktor yang berkontribusi termasuk keadaan emosional kru, pengaruh eksternal, kondisi cuaca buruk, dan pengawasan regulasi yang tidak memadai. Laporan ini memperdalam temuan awal dari tahun 2024 yang telah mengidentifikasi tanda-tanda penumpukan es tetapi belum menentukan penyebab pasti.

Kegagalan Prosedur dan Faktor Manusia

Ad

Laporan tersebut merinci bahwa pilot tidak melakukan prosedur yang diwajibkan setelah delapan peringatan "cruise speed low" berbunyi selama penerbangan. Mereka juga gagal mengambil tindakan yang tepat setelah peringatan "degraded performance", meskipun telah mengomentari jumlah es yang menumpuk di badan pesawat.

Rekaman kokpit menunjukkan kapten pilot menyatakan bahwa sistem *de-icing* tidak berfungsi, sementara kopilot pada satu titik mengakui bahwa ia lupa mengaktifkan sistem tersebut. Cenipa menyebutkan bahwa pilot kemungkinan mengalami fenomena yang dikenal sebagai *"inattentional blindness"* (kebutaan karena kurang perhatian), di mana beban kerja yang tinggi dapat menyebabkan operator melewatkan informasi penting.

Budaya Keselamatan Voepass Jadi Sorotan

Di luar insiden penerbangan itu sendiri, penyelidikan menyoroti kelemahan yang lebih luas di Voepass, yang digambarkan sebagai "normalisasi penyimpangan" dalam operasional maskapai. Penyelidik menemukan bahwa kegagalan sebelumnya yang melibatkan sistem *de-icing* pesawat tidak dicatat dengan benar dalam catatan perawatan.

"Ini berasal dari budaya informalitas di mana pilot dan mekanik tidak mencatat masalah terkait pesawat dalam catatan perawatan, dengan tujuan agar pesawat dapat terus beroperasi keesokan harinya," kata Froes. Voepass sendiri telah mengajukan perlindungan kebangkrutan pada April 2025, sebulan setelah regulator penerbangan Brasil (ANAC) menangguhkan operasinya karena masalah keselamatan.