브라질 보에파스 추락사고 최종 보고서 "결빙, 조종사 과실, 부실한 안전 문화 복합 작용"

브라질 항공사고조사예방센터(Cenipa)는 2024년 8월 9일 발생해 탑승자 62명 전원이 사망한 보에파스(Voepass) 항공 2283편 추락사고의 최종 조사 보고서를 발표했다. 보고서는 항공기 제빙 시스템의 고장과 악천후 속 조종사의 대처, 항공사의 구조적인 안전 관리 부실 등 총 19가지 요인이 복합적으로 작용한 결과라고 밝혔다.

사고 원인, '착빙·조종사 과실·안전 불감증' 복합 작용

Cenipa에 따르면, 사고기인 ATR 72-500 기종은 상파울루로 향하던 중 심각한 결빙(착빙) 조건에 직면했다. 이 과정에서 항공기의 제빙 시스템에 여러 차례 고장이 발생했으며, 조종사들은 결빙 경고가 울리는 와중에도 시스템을 켜고 끄는 등 부적절한 조치를 취한 것으로 나타났다.

사고기는 추락 직전 통제 불능 상태에 빠져 마치 나뭇잎처럼 수평으로 회전하며 급강하하는 '플랫 스핀(flat spin)' 현상을 보였으며, 이 모습이 소셜미디어를 통해 퍼지면서 전 세계적인 주목을 받았다. 사고기는 상파울루에서 북서쪽으로 약 80km 떨어진 비녜두 지역에 추락했다.

조종사의 '부주의맹'과 부실한 정비 문화

보고서는 조종사들이 비행 중 '순항 속도 저하' 경고가 8차례나 울렸음에도 필수 절차를 수행하지 않았다고 지적했다. 조종실 음성 기록에 따르면 기장은 제빙 시스템의 오작동을 인지하고 있었고, 부기장은 한때 시스템 작동을 잊었다고 말한 것으로 확인됐다. Cenipa는 과도한 업무량으로 인해 중요한 정보를 놓치는 '부주의맹(inattentional blindness)' 현상이 조종사들에게 영향을 미쳤을 수 있다고 분석했다.

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조사 결과는 항공사 내부의 구조적 문제도 드러냈다. Cenipa는 보에파스 내에 '절차 이탈의 정상화'로 불리는 문화가 만연했다고 설명했다. 이전에도 사고기의 제빙 시스템 고장이 있었으나, 항공기가 다음 날 운항을 계속할 수 있도록 정비 기록에 제대로 기재되지 않은 사례들이 발견됐다. 이는 조종사와 정비사들이 문제를 공식 기록하지 않는 비공식적인 문화에서 비롯된 것으로 파악됐다.

규제 당국 권고 및 시장 영향

Cenipa는 이번 조사를 바탕으로 유럽연합 항공안전청(EASA)에 항공기 제조사인 ATR과 협력하여 '성능 저하' 관련 절차를 재검토할 것을 권고했다. ATR 72 기종은 과거에도 결빙으로 인한 조종 불능 사고에 연루된 바 있다.

한편, 지역 항공사인 보에파스는 브라질 항공 규제 당국(ANAC)이 안전 문제를 이유로 운항을 중단시킨 지 한 달 만인 2025년 4월 파산 보호를 신청했다. ANAC은 이번 최종 보고서의 결론과 권고 사항에 대해 최대 120일간의 상세한 기술 분석에 착수할 것이라고 밝혔다.