Story
Báo cáo Brazil: Đóng băng, lỗi phi công và văn hóa an toàn là nguyên nhân vụ rơi máy bay Voepass
Báo cáo cuối cùng của các nhà điều tra Brazil đã kết luận rằng sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm đóng băng, lỗi hệ thống chống băng, hành động của phi hành đoàn và những thiếu sót trong văn hóa an toàn của hãng hàng không Voepass, đã dẫn đến vụ tai nạn máy bay ATR năm 2024 khiến toàn bộ 62 người trên máy bay thiệt mạng.
Nguyên nhân kỹ thuật và diễn biến tai nạn
Báo cáo của Trung tâm Điều tra và Phòng ngừa Tai nạn Hàng không Brazil (Cenipa) công bố hôm thứ Năm cho biết chuyến bay Voepass 2283 đã gặp phải điều kiện thuận lợi cho việc đóng băng nghiêm trọng. Vụ tai nạn xảy ra vào ngày 9 tháng 8 năm 2024, tại thị trấn Vinhedo, gần Sao Paulo.
Theo điều tra, hệ thống chống đóng băng của máy bay đã gặp nhiều sự cố, và các phi công đã bật tắt hệ thống này nhiều lần trong bối cảnh có cảnh báo đóng băng. Trung tá Paulo Mendes Froes cho biết có tổng cộng 19 yếu tố đã góp phần vào thảm kịch, bao gồm cả điều kiện thời tiết bất lợi và sự giám sát không đầy đủ của cơ quan quản lý.
Chiếc máy bay ATR 72-500 đã rơi vào tình trạng "vòng xoáy phẳng" (flat spin) khi bị thất tốc, một hiện tượng hiếm gặp khiến nó xoay tròn khi rơi thay vì lao xuống đất. Các báo cáo trước đây cũng đã ghi nhận các trường hợp máy bay ATR 72 mất kiểm soát do tích tụ băng.
Hành động của phi hành đoàn và văn hóa an toàn tại Voepass
Báo cáo chỉ ra rằng các phi công đã không thực hiện các quy trình bắt buộc sau tám cảnh báo "tốc độ bay thấp" và không có hành động phù hợp sau cảnh báo "hiệu suất suy giảm". Ghi âm buồng lái cho thấy cơ trưởng nhận biết hệ thống chống băng bị trục trặc, trong khi cơ phó có lúc thừa nhận đã quên kích hoạt nó.
AdCenipa cho rằng các phi công có thể đã bị ảnh hưởng bởi hiện tượng "mù lòa và điếc do thiếu chú ý", khi khối lượng công việc cao khiến họ bỏ qua các thông tin quan trọng.
Ngoài ra, cuộc điều tra còn phát hiện những thiếu sót mang tính hệ thống tại Voepass, mô tả một "văn hóa bình thường hóa các sai lệch". Các sự cố trước đó liên quan đến hệ thống chống băng của máy bay đã không được ghi chép đúng cách trong nhật ký bảo trì, nhằm mục đích cho phép máy bay tiếp tục hoạt động.
Bối cảnh và các khuyến nghị
Voepass đã nộp đơn xin bảo hộ phá sản vào tháng 4 năm 2025, một tháng sau khi cơ quan quản lý hàng không Brazil (ANAC) đình chỉ hoạt động của hãng vì lo ngại về an toàn.
Sau vụ tai nạn, Cenipa đã đưa ra khuyến nghị cho Cơ quan An toàn Hàng không Liên minh Châu Âu (EASA) và nhà sản xuất ATR—một liên doanh giữa Airbus của châu Âu và Leonardo của Ý—để xem xét lại quy trình xử lý "hiệu suất suy giảm" nhằm ngăn chặn các phi hành đoàn gặp phải các điều kiện giới hạn tương tự trong tương lai.