รายงานบราซิลชี้ น้ำแข็งเกาะ-การตัดสินใจของนักบิน-วัฒนธรรมความปลอดภัย เป็นเหตุเครื่องบิน Voepass ตก

หน่วยงานสอบสวนอุบัติเหตุทางอากาศของบราซิลเปิดเผยรายงานฉบับสมบูรณ์เกี่ยวกับเหตุการณ์เครื่องบินโดยสารของสายการบิน Voepass ตกในปี 2024 โดยระบุว่าโศกนาฏกรรมซึ่งคร่าชีวิตผู้โดยสารและลูกเรือยกลำ 62 ราย เกิดจากปัจจัยที่เกี่ยวเนื่องกันถึง 19 ประการ ซึ่งรวมถึงการสะสมของน้ำแข็งบนตัวเครื่อง ความล้มเหลวของระบบละลายน้ำแข็ง การกระทำของลูกเรือ และความบกพร่องในวัฒนธรรมความปลอดภัยของสายการบิน

สาเหตุหลักของโศกนาฏกรรม

รายงานจากศูนย์ป้องกันและสอบสวนอุบัติเหตุทางอากาศของบราซิล (Cenipa) ระบุว่า เที่ยวบิน 2283 ของสายการบิน Voepass ซึ่งเป็นเครื่องบินใบพัดรุ่น ATR 72-500 ประสบเหตุตกเมื่อวันที่ 9 สิงหาคม 2024 ที่เมืองวินเฮโด ขณะเดินทางจากเมืองกัสกาเวลมุ่งหน้าสู่เซาเปาโล

Cenipa พบว่าเครื่องบินได้เผชิญกับสภาวะที่เอื้อต่อการเกิดน้ำแข็งเกาะอย่างรุนแรง ขณะที่ระบบละลายน้ำแข็งของเครื่องบินเกิดขัดข้องหลายครั้ง และนักบินได้ทำการเปิดและปิดระบบดังกล่าวหลายครั้งท่ามกลางสัญญาณเตือนเรื่องน้ำแข็งเกาะ นอกจากนี้ รายงานยังระบุว่านักบินไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอนที่จำเป็นหลังจากมีสัญญาณเตือน "ความเร็วลดต่ำกว่าระดับเดินทาง" (cruise speed low) ถึง 8 ครั้ง

นาวาโท Paulo Mendes Froes กล่าวกับผู้สื่อข่าวว่า ปัจจัยที่นำไปสู่เหตุการณ์นี้มีทั้งหมด 19 ปัจจัย ซึ่งครอบคลุมถึงสภาวะอารมณ์ของลูกเรือ สภาพอากาศที่ไม่เอื้ออำนวย และการกำกับดูแลที่ไม่เพียงพอ ก่อนหน้านี้ เครื่องบินรุ่น ATR 72 เคยมีประวัติเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุที่นักบินสูญเสียการควบคุมหลังเกิดภาวะน้ำแข็งเกาะในหลายกรณีทั่วโลก

วัฒนธรรมองค์กรและข้อบกพร่องในการซ่อมบำรุง

Ad

รายงานได้ชี้ให้เห็นถึงปัญหาที่กว้างกว่าแค่เหตุการณ์บนเที่ยวบิน โดยระบุถึงสิ่งที่คณะผู้สอบสวนเรียกว่า "การยอมรับความเบี่ยงเบนจนเป็นเรื่องปกติ" (normalization of deviations) ภายในสายการบิน Voepass คณะผู้สอบสวนพบหลักฐานว่าความล้มเหลวของระบบละลายน้ำแข็งที่เคยเกิดขึ้นก่อนหน้านี้ไม่ได้ถูกบันทึกในเอกสารซ่อมบำรุงอย่างเหมาะสม และมีการซ่อมบำรุงบางอย่างที่ทำโดยไม่มีผู้ควบคุมดูแลที่เหมาะสม

"สิ่งนี้เกิดจากวัฒนธรรมที่ไม่เป็นทางการ ซึ่งนักบินและช่างเครื่องไม่ได้บันทึกปัญหาที่เกี่ยวกับเครื่องบินลงในเอกสารซ่อมบำรุง โดยมีเป้าหมายเพื่อให้เครื่องบินสามารถปฏิบัติการต่อไปได้ในวันรุ่งขึ้น" นาวาโท Froes กล่าว ทั้งนี้ สายการบิน Voepass ได้ยื่นขอพิทักษ์ทรัพย์จากการล้มละลายในเดือนเมษายน 2025 เพียงหนึ่งเดือนหลังจากที่หน่วยงานกำกับดูแลการบินของบราซิล (ANAC) สั่งระงับการดำเนินงานเนื่องจากความกังวลด้านความปลอดภัย

ข้อเสนอแนะและผลกระทบต่ออุตสาหกรรม

จากผลการสอบสวน Cenipa ได้ออกข้อเสนอแนะไปยังหน่วยงานความปลอดภัยการบินแห่งสหภาพยุโรป (EASA) โดยเรียกร้องให้ทำงานร่วมกับบริษัท ATR ผู้ผลิตเครื่องบิน (ซึ่งเป็นบริษัทร่วมทุนระหว่าง Airbus ของยุโรป และ Leonardo ของอิตาลี) เพื่อทบทวนขั้นตอนปฏิบัติในกรณี "ประสิทธิภาพการทำงานของเครื่องบินลดลง" (degraded performance) เพื่อป้องกันไม่ให้ลูกเรือต้องเผชิญกับสถานการณ์วิกฤตในลักษณะเดียวกันในอนาคต

ด้านหน่วยงาน ANAC ของบราซิลแถลงว่าจะเริ่มดำเนินการวิเคราะห์ทางเทคนิคโดยละเอียดต่อข้อค้นพบและข้อเสนอแนะในรายงานฉบับนี้ ซึ่งคาดว่าจะใช้เวลาประมาณ 120 วัน ผลการสอบสวนครั้งนี้อาจส่งผลให้เกิดการทบทวนกฎระเบียบและขั้นตอนการปฏิบัติงานสำหรับสายการบินต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ให้บริการในสภาพอากาศที่เสี่ยงต่อการเกิดน้ำแข็งเกาะ