巴西发布Voepass空难最终报告：结冰、机组失误及安全文化共同导致悲剧

巴西航空事故调查与预防中心（Cenipa）周四发布了关于2024年Voepass 2283号航班空难的最终报告。调查结论指出，飞机遭遇严重结冰、除冰系统故障、机组人员的系列行为以及该支线航空公司内部的安全文化缺陷等多种因素共同导致了这起造成机上 62人 全部遇难的事故。

调查揭示多重失误

报告详细阐述了导致事故的 19个 促成因素。2024年8月9日，这架ATR 72-500型涡轮螺旋桨飞机在从南部城市卡斯卡韦尔飞往圣保罗途中，于维涅杜市附近失控并以罕见的“平螺旋”姿态坠毁。

Cenipa的调查发现，飞机遇到了有利于严重结冰的恶劣天气条件，而机上的除冰系统经历了多次故障。在收到结冰警告后，飞行员曾数次开启和关闭该系统。驾驶舱录音显示，机长曾提及除冰系统出现故障，而副驾驶则一度表示忘记启动该系统。调查人员指出，飞行员可能受到了“无意视盲”和“无意失聪”现象的影响，即高工作负荷导致他们忽略了关键信息。

航空公司安全文化受质疑

调查报告不仅指出了飞行中的具体问题，还严厉批评了Voepass航空公司的内部管理。Cenipa将该公司的问题描述为“偏差常态化”，即对不合规操作的默许。调查人员发现，涉事飞机此前的除冰系统故障并未被妥善记录在维修日志中。

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报告援引证据称，公司内部存在一种“非正式文化”，飞行员和机械师为了让飞机次日能继续运营，选择不将问题记入维修日志。此外，尽管与事故无直接关联，但报告指出，涉事飞机在起飞时存在风挡雨刮器故障，按规定本不应被放行。在事故发生后，Voepass航空因安全问题于2025年3月被巴西民航局（ANAC）暂停运营，并于次月申请了破产保护。

行业影响与监管建议

此次空难的调查结果对飞机制造商和监管机构具有重要意义。ATR 72系列飞机在全球范围内曾有其他因结冰导致失控的先例。为此，Cenipa已向欧盟航空安全局（EASA）发布一项安全建议，敦促其与飞机制造商ATR公司合作，审查“性能下降”情况下的操作程序，以防未来发生类似事件。ATR是欧洲空中客车（Airbus）和意大利莱昂纳多（Leonardo）的合资企业。

巴西民航局表示，将对报告的调查结果和相关建议进行详细的技术分析，预计审查将在120天内完成。这一事件凸显了在航空业投资中，评估航空公司运营安全文化和监管机构监督有效性的重要性。