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ボーパス航空墜落事故、着氷とパイロットの対応、安全文化が原因と最終報告書
ブラジルの航空事故調査予防センター（CENIPA）は、2024年8月9日に地域航空会社ボーパス航空の旅客機が墜落し、乗員乗客62人全員が死亡した事故の最終報告書を公表しました。報告書は、深刻な着氷、機体の除氷システムの不具合、乗員の対応、そしてボーパス航空の安全文化における欠陥など、19の要因が複合的に重なったことが事故につながったと結論付けています。
事故調査の最終報告
事故を起こしたのは、ブラジル南部のカスカベルからサンパウロに向かっていたボーパス航空2283便のATR 72-500型機です。同機はサンパウロの北西約80kmに位置するビニェード市に墜落しました。機体が水平に回転しながら落下する「水平きりもみ」と呼ばれる特異な状態で墜落する映像がソーシャルメディアで拡散し、世界的な注目を集めました。
CENIPAの報告によると、機体は深刻な着氷が起こりやすい気象条件に遭遇しました。その中で除氷システムに複数の不具合が発生し、パイロットは着氷警報が鳴る中でシステムを数回にわたりオン・オフしていたことが明らかになりました。事故原因は単一ではなく、悪天候、パイロットの心理状態、規制監督の不備など、複数の要因が連鎖した結果であると指摘されています。
パイロットの対応と組織的欠陥
報告書は、飛行中に8回にわたり「巡航速度低下」の警報が作動したにもかかわらず、パイロットが必要な手順を実施しなかったと指摘しています。また、コックピットの記録によれば、機長は除氷システムの不具合を認識し、副操縦士は一度システムを作動させ忘れたと述べていたことが分かっています。CENIPAは、高い業務負荷により重要な情報を見落とす「非注意性盲目」や「非注意性聴覚」といった現象がパイロットに影響を与えた可能性を示唆しました。
さらに、調査ではボーパス航空内の広範な問題点も浮き彫りになりました。報告書は、同社内に「逸脱の常態化」と呼ぶべき文化があったと指摘しています。
Ad- 過去の除氷システムの不具合が整備記録に適切に記載されていなかった。
- 一部の整備作業が適切な監督なしに行われていた証拠が見つかった。
- 「航空機を翌日も運航させるため」に、パイロットや整備士が問題を整備記録に記載しない非公式な文化が根付いていた。
ボーパス航空は、ブラジルの航空規制当局ANACが安全上の懸念を理由に同社の運航を停止した1ヶ月後の2025年4月に、破産保護を申請しています。
業界への勧告と今後の課題
この事故を受け、CENIPAは欧州航空安全機関（EASA）に対し、航空機メーカーのATR社と協力して「性能低下」時の手順を見直すよう勧告しました。これは、将来的に同様の限界状況に陥るのを防ぐことを目的としています。ATR社は、欧州のエアバス社とイタリアのレオナルド社の合弁事業です。
ブラジルの規制当局であるANACは、報告書の調査結果と勧告について詳細な技術的分析を開始すると発表しており、このレビューには最大120日かかる見込みです。この事故調査の結果は、航空機の設計、運用手順、そして航空会社の安全管理体制のあり方について、業界全体に重要な教訓を投げかけています。