Laporan Nahas Voepass: Pembentukan Ais, Tindakan Juruterbang dan Budaya Keselamatan Dikenal Pasti Sebagai Punca

Penyiasat kemalangan udara Brazil telah mengeluarkan laporan akhir mereka mengenai nahas pesawat Voepass Penerbangan 2283 pada 2024, merumuskan bahawa gabungan pelbagai faktor termasuk pembentukan ais, tindakan kru penerbangan, dan kelemahan budaya keselamatan di syarikat penerbangan itu telah menyumbang kepada tragedi yang mengorbankan kesemua 62 orang di dalamnya.

Laporan oleh Pusat Siasatan dan Pencegahan Kemalangan Aeronautik (Cenipa) Brazil itu memberikan perincian mengenai detik-detik akhir pesawat turboprop ATR 72-500 tersebut, yang terhempas pada 9 Ogos 2024, dalam perjalanan dari Cascavel ke Sao Paulo.

Penemuan Utama Siasatan

Cenipa mengenal pasti sejumlah 19 faktor yang menyumbang kepada nahas tersebut. Faktor-faktor utama termasuklah pesawat memasuki keadaan yang menggalakkan pembentukan ais yang teruk dan kegagalan berulang pada sistem nyahais pesawat.

Menurut laporan itu, kru penerbangan tidak melaksanakan prosedur yang diperlukan walaupun selepas menerima lapan amaran "kelajuan jelajah rendah". Rakaman kokpit menunjukkan juruterbang menyedari pembentukan ais dan kerosakan sistem nyahais, namun gagal mengambil tindakan pembetulan yang sewajarnya. Cenipa menyatakan kru mungkin mengalami fenomena "kebutaan tanpa perhatian" akibat beban kerja yang tinggi, menyebabkan mereka terlepas maklumat kritikal. Pesawat itu akhirnya memasuki keadaan pegun "putaran rata" (flat spin) yang tidak dapat dipulihkan sebelum terhempas.

Kelemahan Budaya dan Penyelenggaraan

Ad

Siasatan tersebut turut mendedahkan kelemahan sistemik yang lebih meluas di Voepass, yang disifatkan oleh penyiasat sebagai "penormalan penyelewengan". Laporan itu memetik bukti kegagalan sistem nyahais pesawat sebelum ini tidak direkodkan dengan betul dalam log penyelenggaraan.

Leftenan Kolonel Paulo Mendes Froes menyatakan wujudnya "budaya tidak formal di mana juruterbang dan mekanik tidak merekodkan isu berkaitan pesawat dalam log penyelenggaraan, dengan tujuan untuk membolehkan pesawat itu terus beroperasi pada keesokan harinya." Walaupun tidak menyumbang secara langsung kepada nahas itu, Cenipa juga mendapati pesawat tersebut sepatutnya tidak dibenarkan berlepas kerana kerosakan pada sistem pengelap cermin depan.

Kesan dan Syor Industri

Berikutan isu keselamatan, pengawal selia penerbangan Brazil, ANAC, telah menggantung operasi Voepass pada Mac 2025. Syarikat penerbangan itu kemudiannya memfailkan perlindungan kebankrapan pada bulan berikutnya.

Sebagai sebahagian daripada laporan itu, Cenipa mengeluarkan syor kepada Agensi Keselamatan Penerbangan Kesatuan Eropah (EASA) dan pengeluar pesawat ATR. Mereka menggesa agar prosedur "prestasi terdegradasi" dikaji semula untuk membantu kru mengelakkan keadaan kritikal yang serupa pada masa hadapan. ATR ialah usaha sama antara Airbus dari Eropah dan Leonardo dari Itali. ANAC menyatakan ia akan memulakan analisis teknikal terperinci terhadap penemuan laporan itu.