Pengawas Kesehatan AS Proyeksikan Penghematan $5,56 Miliar di Tengah Penurunan Aksi Penegakan Hukum

Kantor Inspektur Jenderal (OIG) untuk Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS (HHS) menghasilkan $5,56 miliar dalam pemulihan yang diharapkan dan proyeksi penghematan selama periode enam bulan. Laporan tengah tahunan kepada Kongres ini juga menyebutkan bahwa 1.212 individu dan perusahaan telah dilarang berpartisipasi dalam program federal.

Rincian Laporan dan Aktivitas Penegakan Hukum

Laporan yang mencakup periode Oktober hingga Maret tersebut menyatakan bahwa untuk setiap dolar yang dibelanjakan, OIG menghasilkan pengembalian sebesar $12,70. Angka utama ini didukung oleh beberapa kasus besar, termasuk hukuman 15 tahun penjara bagi seorang eksekutif perangkat lunak telemedicine yang terlibat dalam skema senilai $1 miliar dan penyelesaian senilai $674 juta dengan afiliasi Kaiser Permanente dan Aetna milik CVS Health terkait penagihan Medicare Advantage yang digelembungkan.

Namun, di balik angka pemulihan yang besar, jumlah kasus penegakan hukum justru menurun. Total tindakan pidana dan perdata gabungan turun menjadi 604, dari 833 pada periode sebelumnya, dan merupakan level terendah dalam setidaknya dua tahun. Jumlah individu atau entitas yang dikeluarkan dari program Medicare juga melanjutkan tren penurunan selama dua tahun.

Perubahan Metodologi dan Konteks Politik

Angka utama laporan ini menjadi lebih kompleks karena adanya perubahan dalam cara OIG menghitungnya. Ukuran "dampak moneter total" yang volatil, yang menggabungkan proyeksi penghematan dengan uang yang diperintahkan untuk dibayar kembali, diperkenalkan pada awal tahun 2025. Laporan tersebut juga memperingatkan bahwa angka-angka ini adalah jumlah yang diperintahkan atau disetujui untuk dibayar kembali, bukan jumlah yang telah benar-benar ditagih.

Ad

Laporan ini dirilis di saat Gedung Putih mempromosikan perang "tanpa henti" terhadap penipuan layanan kesehatan. OIG menyatakan bahwa mereka sekarang berkoordinasi dengan gugus tugas penipuan Gedung Putih yang baru. Namun, beberapa klaim yang dibuat oleh pejabat pemerintah, seperti sekitar $2 miliar yang dihabiskan secara tidak benar untuk imigran ilegal, tidak ditemukan dalam laporan ini.

Sorotan pada Audit Layanan Autisme

Salah satu area yang menjadi sorotan adalah layanan untuk autisme. Audit OIG di empat negara bagian—Indiana, Wisconsin, Maine, dan Colorado—menemukan ratusan juta dolar dalam pembayaran yang tidak semestinya dan berpotensi tidak semestinya untuk terapi *applied behavior analysis*.

Dalam setiap kasus, penyebabnya bersifat administratif, seperti dokumentasi yang hilang, catatan sesi yang digandakan, staf yang tidak memiliki kredensial, dan pengawasan negara bagian yang lemah. Audit tersebut tidak menuduh adanya skema kriminal, meskipun tidak menutup kemungkinan adanya tindakan pidana yang dapat ditindaklanjuti oleh lembaga lain.