Badan Pemantau Kesihatan AS Jangka Pulangan $5.56 Bilion, Namun Aktiviti Penguatkuasaan Menurun

Pejabat Ketua Inspektor (OIG) Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia A.S. mengumumkan jangkaan pulangan dan penjimatan yang diunjurkan sebanyak $5.56 bilion untuk tempoh enam bulan dari Oktober hingga Mac. Walau bagaimanapun, angka utama ini hadir di tengah-tengah penurunan ketara dalam aktiviti penguatkuasaan keseluruhan, yang menimbulkan persoalan mengenai naratif pentadbiran semasa tentang tindakan keras terhadap penipuan penjagaan kesihatan.

Pulangan Kewangan dan Kes-kes Utama

Menurut laporan separuh tahunan OIG kepada Kongres, agensi itu menjana pulangan sebanyak $12.70 bagi setiap dolar yang dibelanjakan. Angka pulangan yang besar ini disokong oleh beberapa kes berprofil tinggi.

Antara kes yang paling menonjol termasuk:

• Hukuman penjara 15 tahun untuk seorang eksekutif perisian teleperubatan yang terlibat dalam skim penipuan bernilai $1 bilion.
• Penyelesaian berjumlah $674 juta dengan syarikat gabungan Kaiser Permanente dan Aetna milik CVS Health berhubung pengebilan Medicare Advantage yang melambung.

Penurunan Aktiviti Penguatkuasaan

Ad

Di sebalik angka kewangan yang besar, data menunjukkan penurunan dalam jumlah kes. Jumlah tindakan jenayah dan sivil gabungan jatuh kepada 604, menurun daripada 833 dalam tempoh laporan sebelumnya dan merupakan paras terendah dalam tempoh sekurang-kurangnya dua tahun.

Selain itu, OIG mengecualikan 1,212 individu dan entiti daripada program persekutuan, meneruskan trend penurunan selama dua tahun daripada 1,795. Rujukan jenayah juga menurun kepada 1,168 daripada 1,451. Data ini menunjukkan tiada lonjakan dalam penguatkuasaan berbanding tempoh yang sama di bawah pentadbiran sebelumnya; jumlah kes pada dasarnya mendatar sebelum menurun.

Konteks dan Metodologi Laporan

Angka utama laporan ini menjadi lebih kompleks disebabkan oleh perubahan dalam cara OIG mengukur impak. Metrik "jumlah impak kewangan", yang menggabungkan penjimatan yang diunjurkan bersama wang yang sebenarnya diperintahkan untuk dibayar balik, telah diperkenalkan pada awal tahun 2025. Metrik ini terbukti tidak menentu, berubah-ubah daripada $16.61 bilion kepada $2.43 bilion, dan kini $5.56 bilion.

Laporan itu turut memberi tumpuan kepada perkhidmatan autisme di beberapa negeri. Audit OIG mendapati ratusan juta pembayaran yang tidak wajar, tetapi kebanyakannya disebabkan oleh isu pentadbiran seperti dokumentasi yang hilang atau kakitangan yang tidak bertauliah, bukannya skim jenayah yang terancang. Laporan ini merupakan yang pertama ditandatangani sepenuhnya oleh Ketua Inspektor baharu, T. March Bell, yang disahkan oleh Senat pada bulan Disember.